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Elisa Ruiz Riera DVM

El mastocitoma cutáneo es una de las neoplasias más comunes en perros. Es de comportamiento variable, desde benignos a altamente invasivos y metastáticos. La dificultad no radica en su diagnóstico, sino en establecer de forma correcta el grado histológico y el estadío clínico del mastocitoma, y consecuentemente elegir el tratamiento adecuado.

Des de hace bastantes años, el criterio a seguir para patólogos era la gradación morfológica que clasificaba los mastocitomas en Grado I, II y III establecido por A.K. Patnaik en 1984, usando las siguientes características: celularidad, morfología celular, invasividad, actividad mitótica y reacción estromal. Posteriormente, en 2011, se estableció además una nueva clasificación por M. Kiupel, el cual establecía que los mastocitomas podían ser de bajo o alto grado, basándose en el número de mitosis observadas, la presencia de células multinucleadas, núcleos bizarros y cariomegalia.

La aparición de la segunda clasificación ayudó a concretar el comportamiento de las neoplasias clasificadas como grado II, pues se observó en estudios que mientras algunos patólogos establecían ciertos tumores como grado II, otros los establecían como grado I o incluso III, por lo que la clasificación de M. Kiupel ayudó en la ambigüedad de ciertos diagnósticos.

Por otro lado, aunque los estudios de M. Kiupel afirmaban que su nueva clasificación también podía ayudar en el pronóstico del tumor, lo cierto es que recientes estudios ponen en duda dichas directrices y añaden que el grado de malignidad, no sólo viene determinado por la morfología histológica sino también por otras variables que se describen más adelante.

Actualmente pues, en el diagnóstico de los mastocitomas cutáneos se siguen las dos clasificaciones, complementándose mutuamente (véanse imágenes adjuntas):

  • Según Patnaik
    • Grado I: lesiones confinadas en la dermis y en espacios interfoliculares, bien diferenciados y organizados en pequeños grupos o agregados separados por fibras de colágeno maduras. Las células son redondas y monomórficas, ámplio citoplasma y gránulos bien definidos intracitoplásmicos. Mitosis ausentes, edema y necrosis mínimos.
    • Grado II: moderada a altamente celulares, con células neoplásicas que infiltran o reemplazan la dermis profunda y el tejido subcutáneo. Células de morfología pleomórfica (algunas gigantes), organizadas en grupos sustentadas por escaso estroma fibrovascular. En algunas áreas, el estroma es más denso y fibrocolagenoso con ciertas áreas de hialinización. Los gránulos son más finos, e  incluso no llegan a observarse ocasionalmente. El recuento mitótico es bajo con 0-2 mitosis por campo. En este tipo de neoplasias, las áreas de edema y necrosis son más frecuentes.
    • Grado III: neoplasias densamente celulares y pleomórficas, con tejido neoplásico que infiltra hasta tejidos pofundos. Las células son totalmente pleomórficas, organizadas ‘’en sábana’’ (muy próximas entre ellas), con el citoplasma el cual es difícil de distinguir, al igual que los gránulos. El estroma es abundante, fibrovascular o fibrocolagenoso, con áreas de hialinización. La presencia de células binucleadas, multinucleadas y gigantes es más frecuente.  Con un recuento mitótico alto, con 3 a 6 mitosis por campo. Las hemorragias y las áreas de necrosis son frecuentes.
  • Según Kiupel:
    • Alto grado: debe tener al menos 7 mitosis en 10 campos (40x), al menos 3 multinucleadas (3 o más núcleos) en 10 campos (40x), al menos 3 núcleos bizarros (altamente atípicos, indentados, segmentados e irregulares) en 10 campos (40x), cariomegalia en al menos el 10% de los mastocitos observados.
    • Bajo grado: los tumores que no siguen el criterio anterior.

En estudios recientes (S.Sabattini, et.al. 2014) , afirman pues que el sistema de clasificación de Patnaik está sujeto a debate, y que el de Kiupel tiene las ventajas de que elimina las posibles dudas que pueda llevar el sistema anteriormente mencionado. Concluyen además, que el diagnóstico histológico no puede predecir por si solo la conducta del tumor, y que por lo tanto hay que recurrir a métodos moleculares para afinar el pronóstico (tinciones inmunohistoquímicas, etc.).

Existen múltiples factores pronósticos asociados a las neoplasias mastocíticas, que pueden orientar en la decisión terapéutica: estadio clínico (0 y I confinado en dermis, sin afección ganglionar, que presentan mejor pronóstico que los estadios III-IV), tasa de proliferación celular (técnica inmunohistoquímica PCNA, Ki-67), tamaño del tumor (en masas de más de 3cm pueden presentar índices de recurrencia más elevados), velocidad de crecimiento (de meses o años generalmente presentan comportamiento benigno), existencia de signos clínicos generales, mutaciones C-Kit (una forma mutada del cual parece estar presente en un 15-50% de mastocitomas que se asocia generalmente con neoplasias de mayor agresividad), raza (Shar-Pei, Bóxers presentan aparentemente predisposición y generalmente de bajo grado), localización (peor pronóstico en lecho ungueal, uniones mucocutáneas, escroto, vísceras, cavidad oral y hocico).

En conclusión, el diagnóstico histopatológico es la herramienta más fiable ante el diagnóstico del mastocitoma cutáneo canino, alternando los sistemas de Patnaik y Kiupel, usando además técnicas complementarias laboratoriales para predecir la malignidad del tumor y escoger el tratamiento más correcto para el animal (Tabla).

Mastocitoma cutáneo

Estadio I: un tumor en la dermis, sin afectar linfonodo regional

Grado I: bien diferenciado

Escisión quirúrgica. Cuando es incompleta,  ampliar márgenes +/- radioterapia.

Grado 2 y 3: moderadamente diferenciado o indiferenciado

Escisión quirúrgica. Cuando es incompleta, amplicar márgenes + observación +/- radioterapia.

Esteroides +/- cimetidina.

Estadío II: un tumor en la dermis que llega a afectar a linfonodo regional

Grado I: bien diferenciado

Escisión del tumor y del linfonodo. Cuando es incompleta, hay que recurrir otra vez a la cirugía + radioterapia..

Esteroides + cimetidina.

Grado II: moderadamente diferenciado o indiferenciado

Escisión del tumor y el linfonodo. Cuando es incompleta, hay que recurrir otra vez a la cirugía + radioterapia.

Quimioterapia combinada.

Estadío III: múltiples tumores cutáneos, o una neoplasia grande con o sin afectación del linfonodo

Estadío IV:  cualquier neoplasia con metástasis o recurrencia de metástasis.

Reseccionable

Cirugía, cuando es incompleta hay que volver a operar + radioterapia.

Esteroides +cimetidina.

+/- Quimioterapia combinada

No reseccionable

Quimioterapia preoperatoria con o sin radiación.

Cirugía paliativa si es posible.

Mastocitoma grado I (Patnaik) o bajo grado (Kiupel). Confinado en dermis superficial, de células bien diferenciadas que diseccionan las fibras de colágeno.

Mastocitoma grado I (Patnaik) o bajo grado (Kiupel). Gránulos basófilos evidentes y numerosos eosinófilos acompañan los mastocitos. 

Mastocitoma cutáneo grado II (Patnaik) o bajo grado (Kiupel). Las células neoplásicas infiltran hacia planos más profundas y la morfología es pleomórfica, con un bajo grado de mitosis.

Mastocitoma grado II (Patnaik) o bajo grado (Kiupel). Los gránulos basófilos de los mastocitos siguen observándose. Destaca la abundante presencia de eosiónfilos con sus gránulos eosinófilos.

Mastocitoma cutáneo de grado III (Patnaik) o alto grado (Kiupel).  La atipia celular es elevada. Obsérvese que los granulos ya no se observan.

Matocitoma cutáneo de grado III (Patnaik) o alto grado (Kiupel). Densamente celular, prácticamente distribuído ”en sábana”. 

Bibliografia:

Kiupel M, Webster JD, Bailey KL, et al. Proposal of a 2-tier histologic grading system for canine cutaneous mast cell tumors to more accurately predict biological behavior. Vet Pathol 2011; 48:147–155.

Misdorp W: Mast cells and canine mast cell tumours. A review. Veterinary Quarterly 26:4, 156-169, 2004.

Patnaik AK, Ehler WJ,MacEwen EG: Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet Pathol 21:469–474, 1984.

Sabattini S, Scarpa F, Berlato D, Bettini G: Histologic grading of canine mast cell tumor: Is 2 better tan 3? Vet Pathol 52: 70-73, 2015.